申请人：
□□□（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、电话）
被申请人：
□□□（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、电话）
请求事项：
（写明保全的理由，即为什么保全。）
请求人民法院对被申请人的下列财产进行诉讼保全：
１．……
２．（写明财产的位置、数量、金额等情况）
本申请人提供如下担保：
１．……
２．……
特此申请。
此致
□□市□□区人民法院
申请人：□□□（签字或盖章）
0000年00月00日
05027587